¿Qué características clínicas son sugestivas de meningitis en niños?
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SUGESTIVAS DE MENINGITIS EN NIÑOS: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE DATOS PROSPECTIVOS
Artículo original:
Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data
Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data
Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL,Klassen T. Aberhart Centre, Room 7217A, 11402 University Ave, Edmonton, Alberta, Canada T6G 2J3.
Pediatrics 2010; 126(5):952-960.
INTRODUCCIÓN
En la meningitis pediátrica el diagnóstico clínico es fundamental, por ello resulta imprescindible estar familiarizado con las características clínicas que presenta. El objetivo de este estudio ha sido recabar evidencia sobre las características clínicas de la meningitis bacteriana en niños.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Fueron seleccionados estudios de todo tipo que aportaran datos prospectivos sobre las características clínicas de la meningitis bacteriana en niños con diagnóstico confirmado por estudios de laboratorio en comparación con otros niños que no tenían esta confirmación.
EXTRACCIÓN DE DATOS
Las principales medidas de resultado fueron las características clínicas de la meningitis bacteriana en niños.
PRINCIPALES RESULTADOS
Satisficieron los criterios estipulados diez estudios. A continuación se describen los principales resultados obtenidos:
• El reporte de abombamiento de la fontanela (likelihood ratio [LR, razón de Probabilidad] 8,00; Intervalo de confianza [IC] del 95% entre 2,4 y 26), rigidez en la nuca (LR 7,70; IC del 95% entre 3,2 y 19), convulsiones (fuera del rango de edad de las convulsiones febriles) (LR 4,40; IC del 95% entre 3,0 y 6,4), y reducción de la alimentación (LR 2,00; IC del 95% entre 1,2 y 3,4) aumenta la presunción diagnóstica de meningitis bacteriana.
• En la inspección, ictericia (LR 5,90; IC del 95% entre 1,8 y 19), presencia de signos tóxicos o estado moribundo (LR 5,80; IC del 95% entre 3,0 y 11), signos meníngeos (LR 4,50; IC del 95% entre 2,4 y 8,3), rigidez nucal (LR 4,00; IC del 95% entre 2,6 y 6,3), abombamiento de la fontanela (LR 3,50; ICdel 95% entre 2,0 y 6,0), signo de Kernig (LR 3,50; IC del 94% entre 2,1 y 5,7), hipertonía (LR 3,20; IC del 95% entre 2,2 y 4,5), fiebre mayor a 40°C (LR 2,90; IC del 95% entre 1,6 y 5,5]), y signo de Brudzinski (LR 2,50; IC del 95% entre 1,8 y 3,6) aumentan independientemente la Probabilidad de meningitis.
• La ausencia de signos meníngeos (LR 0,41; IC del 95% entre 0,30 y 0,57) y un llanto abdominal (LR 0,30; IC del 95% entre 0,16 y 0,57) disminuyen independientemente la Probabilidad de meningitis.
• La ausencia de fiebre no descarta el diagnóstico de meningitis (LR 0,70; IC del 95% entre 0,53 y 0,92).
• El reporte de abombamiento de la fontanela (likelihood ratio [LR, razón de Probabilidad] 8,00; Intervalo de confianza [IC] del 95% entre 2,4 y 26), rigidez en la nuca (LR 7,70; IC del 95% entre 3,2 y 19), convulsiones (fuera del rango de edad de las convulsiones febriles) (LR 4,40; IC del 95% entre 3,0 y 6,4), y reducción de la alimentación (LR 2,00; IC del 95% entre 1,2 y 3,4) aumenta la presunción diagnóstica de meningitis bacteriana.
• En la inspección, ictericia (LR 5,90; IC del 95% entre 1,8 y 19), presencia de signos tóxicos o estado moribundo (LR 5,80; IC del 95% entre 3,0 y 11), signos meníngeos (LR 4,50; IC del 95% entre 2,4 y 8,3), rigidez nucal (LR 4,00; IC del 95% entre 2,6 y 6,3), abombamiento de la fontanela (LR 3,50; ICdel 95% entre 2,0 y 6,0), signo de Kernig (LR 3,50; IC del 94% entre 2,1 y 5,7), hipertonía (LR 3,20; IC del 95% entre 2,2 y 4,5), fiebre mayor a 40°C (LR 2,90; IC del 95% entre 1,6 y 5,5]), y signo de Brudzinski (LR 2,50; IC del 95% entre 1,8 y 3,6) aumentan independientemente la Probabilidad de meningitis.
• La ausencia de signos meníngeos (LR 0,41; IC del 95% entre 0,30 y 0,57) y un llanto abdominal (LR 0,30; IC del 95% entre 0,16 y 0,57) disminuyen independientemente la Probabilidad de meningitis.
• La ausencia de fiebre no descarta el diagnóstico de meningitis (LR 0,70; IC del 95% entre 0,53 y 0,92).
CONCLUSIÓN
Existe evidencia sobre varias características clínicas útiles para el diagnóstico de la meningitis pediátrica. Ningún rasgo clínico aislado establece el diagnóstico y no se conoce cuál es la combinación diagnóstica más precisa.
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Sin financiamiento externo.
CONTACTO
Dirigir correspondencia a: Sarah Curtis, MD, FRCPC, Aberhart Centre, Room 7217A, 11402 University Ave, Edmonton, Alberta, Canada T6G 2J3.
Correo electrónico: scurtis@ualberta.ca
Correo electrónico: scurtis@ualberta.ca
EXPERTO INVITADO
Este estudio estuvo dirigido a buscar respuesta a una pregunta clínica de suma importancia, pero dejó tras su paso, varias incógnitas sin sin resolver. En primer lugar, los estudios examinados no permitieron alcanzar análisis específicos de la edad. Más allá de que algunos hallazgos son aplicables solo en ciertos grupos etarios (por ejemplo, el abombamiento de la fontanela), la presentación clínica de los niños con meningitis bacteriana podría variar sustancialmente según la edad del paciente. De hecho, la complejidad del diagnóstico de infecciones bacterianas graves de la infancia ha dado lugar a toda una Rama de investigación clínica centrada en las poblaciones de alto Riesgo que, paradójicamente, solo experimentan signos y síntomas generales de la enfermedad en comparación con los hallazgos más específicos de las enfermedades que se observan en niños mayores.
Otra incógnita sin respuesta res la influencia que pudo haber ejercido la variabilidad geográfica sobre los resultados del estudio3. La variabilidad geográfica en la Epidemiología de la meningitis está bien documentada. Del mismo modo, los esfuerzos de prevención basados en la vacunación han tenido unaadhesión Variable en el mundo4. Por último, los sistemas de prestación de la salud varían mucho de una región a otra. Mientras algunos proveedores atienden a los pacientes en el inicio de ciertos síntomas leves, otros lo hacen cuando los niños ya presentan síntomas graves. Todos los estudios se realizaron en centros de alta complejidad (por ejemplo, hospitales y departamentos de emergencias); y ocho de diez tuvieron lugar en países en vías de desarrollo.. No se sabe si es posible generalizar los resultados de este estudio a otras partes del mundo y a centros con menor complejidad.
Existe una última pregunta sin respuesta: ¿Cuál es la mejor combinación posible de signos y síntomas para aumentar o disminuir la Probabilidaddiagnóstica de meningitis? Los autores observan que la presencia de signos meníngeos, abombamiento de la fontanela y fiebre alta elevaría un pre-test diagnóstico de meningitis bacteriana de 10% a una Probabilidad post-test de 84%. Sin embargo, cabe preguntarse si algún médico clínico que se encuentre ante un niño con estos signos clínicos ominosos consideraría no realizar una punción lumbar, independientemente de los hallazgos de la presente investigación. De hecho, los autores notan que la evaluación clínica de los mismos médicos consiste en un LR positiva de 11. Por lo tanto, mientras que sea inamovible el proceso de la toma de decisión en la que la contribuye la sensación general del médico sobre laProbabilidad que tiene un niño de padecer meningitis, sigue siendo la herramienta clínica más útil para decidir cuáles niños deben someterse a una evaluación más definitiva de la meningitis bacteriana.
REFERENCIAS
1. Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010;10:32–42.
2. Edmond K, Clark A, Korczak VS, et al. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010;10:317–28.
3. Molyneux E, Riordan FA, Walsh A. Acute bacterial meningitis in children presenting to the Royal Liverpool Children’s Hospital, Liverpool, UK and the Queen Elizabeth Central Hospital in Blantyre, Malawi: a world of difference. Ann Trop Paediatr 2006; 26: 29-37.
4. Global routine vaccination coverage, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59: 1367-71.
Otra incógnita sin respuesta res la influencia que pudo haber ejercido la variabilidad geográfica sobre los resultados del estudio3. La variabilidad geográfica en la Epidemiología de la meningitis está bien documentada. Del mismo modo, los esfuerzos de prevención basados en la vacunación han tenido unaadhesión Variable en el mundo4. Por último, los sistemas de prestación de la salud varían mucho de una región a otra. Mientras algunos proveedores atienden a los pacientes en el inicio de ciertos síntomas leves, otros lo hacen cuando los niños ya presentan síntomas graves. Todos los estudios se realizaron en centros de alta complejidad (por ejemplo, hospitales y departamentos de emergencias); y ocho de diez tuvieron lugar en países en vías de desarrollo.. No se sabe si es posible generalizar los resultados de este estudio a otras partes del mundo y a centros con menor complejidad.
Existe una última pregunta sin respuesta: ¿Cuál es la mejor combinación posible de signos y síntomas para aumentar o disminuir la Probabilidaddiagnóstica de meningitis? Los autores observan que la presencia de signos meníngeos, abombamiento de la fontanela y fiebre alta elevaría un pre-test diagnóstico de meningitis bacteriana de 10% a una Probabilidad post-test de 84%. Sin embargo, cabe preguntarse si algún médico clínico que se encuentre ante un niño con estos signos clínicos ominosos consideraría no realizar una punción lumbar, independientemente de los hallazgos de la presente investigación. De hecho, los autores notan que la evaluación clínica de los mismos médicos consiste en un LR positiva de 11. Por lo tanto, mientras que sea inamovible el proceso de la toma de decisión en la que la contribuye la sensación general del médico sobre laProbabilidad que tiene un niño de padecer meningitis, sigue siendo la herramienta clínica más útil para decidir cuáles niños deben someterse a una evaluación más definitiva de la meningitis bacteriana.
REFERENCIAS
1. Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010;10:32–42.
2. Edmond K, Clark A, Korczak VS, et al. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010;10:317–28.
3. Molyneux E, Riordan FA, Walsh A. Acute bacterial meningitis in children presenting to the Royal Liverpool Children’s Hospital, Liverpool, UK and the Queen Elizabeth Central Hospital in Blantyre, Malawi: a world of difference. Ann Trop Paediatr 2006; 26: 29-37.
4. Global routine vaccination coverage, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59: 1367-71.
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