TRATAMIENTO CON LUZ EN CICLOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA LACTANTES PREMATUROS Y DE BAJO PESO AL NACER
Autores
Iris Morag, Arne OhlssonCómo citar la revisión: Morag I, Ohlsson A. Tratamiento con luz en ciclos en la unidad de cuidados intensivos para lactantes prematuros y de bajo peso al nacer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 1. Art. No.: CD006982. DOI: 10.1002/14651858.CD006982
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RESUMEN
Antecedentes
No se han cuantificado los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de distintos tipos de luz en las unidades neonatales.
Objetivos
Comparar la eficacia de la luz en ciclos (LC) (aproximadamente 12 horas con luz y 12 horas sin luz) con la luz irregularmente atenuada o la ausencia casi completa de luz (AL) y con luz brillante continua (LBC) en el crecimiento de lactantes prematuros a los tres y seis meses de vida.
Estrategia de búsqueda
Las búsquedas electrónicas en la literatura (en mayo 2010) se realizaron en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y en los resúmenes de las reuniones anuales de las Pediatric Academic Societies.
Criterios de selección
Ensayos aleatorios o cuasialeatorios de LC versus AL o LBC en lactantes prematuros y de bajo peso al nacer.
Obtención y análisis de los datos
La extracción y los análisis de los datos se realizaron según los métodos del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group).
Resultados principales
Cinco estudios que incluyeron 387 lactantes compararon la LC con la AL. Ningún estudio informó sobre el peso a los tres o seis meses. En un estudio (n = 40) no hubo diferencias estadísticamente significativas en el peso a los cuatro meses entre los grupos LC y AL. En otro estudio (n = 62) el cociente de actividad día-noche antes del alta favoreció al grupo de LC (diferencia de medias 0,18; IC del 95%: 0,17 a 0,19), lo que indica una actividad 18% mayor durante el día que durante la noche en el grupo de LC en comparación con el grupo de AL. Dos estudios (n = 189) informaron retinopatía del prematuro (estadio ≥ 3). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos LC y AL (RR típico 0,53; IC del 95%: 0,25 a 1,11; I2 = 0%; DR típica -0,09; IC del 95%: -0,19 a 0,01; I2 = 0%).
Dos estudios que incluyeron 82 lactantes compararon LC con LBC. Un estudio (n = 41) informó el peso medio mayor a los tres meses de edad corregida en los lactantes atendidos en la unidad de recién nacidos con LC (p < 0,02) y el número medio menor de horas despiertos en 24 horas a los tres meses (p < 0,005). En un estudio (n = 41) los días en un respirador se redujeron en el grupo de LC (diferencia de medias -18; IC del 95%: -31 a -5 días).
Para muchos resultados las tendencias favorecieron a la LC versus la AL, así como a la LC versus la LBC.
Conclusiones de los autores
Los ensayos que evaluaron el efecto de la LC incluyeron 469 lactantes. Las tendencias para muchos resultados favorecieron a la luz en ciclos (LC) comparada con la ausencia casi completa de luz (AL) y a la LC comparada con la luz brillante continua (LBC). Los estudios pueden haber carecido de significación debido a la falta de poder estadístico. Los estudios de investigación futuros se deben centrar en comparar la LC con la AL.
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Tratamiento con luz en ciclos en la unidad de cuidados intensivos para lactantes prematuros y de bajo peso al nacer
La embarazada está expuesta a intensidades variables de iluminación y sonido y, en general, los niveles son inferiores en la noche. Algo de la iluminación y el sonido llega al feto en la matriz e induce los ritmos circadianos. Circadiano es un término utilizado para describir procesos biológicos que reaparecen naturalmente en un ciclo de 24 horas. Después del nacimiento los lactantes prematuros se atienden en un ambiente sin ciclos de luz-oscuridad planificados ni otras señales de entrenamiento circadiano. Los lactantes están expuestos a una luz brillante continua, a ausencia casi completa de luz continua o a una combinación no estructurada de las dos. El objetivo primario fue determinar la eficacia de la luz en ciclos (aproximadamente 12 horas con luz y 12 horas sin luz) sobre el crecimiento de los lactantes prematuros a los tres y seis meses de edad gestacional corregida. Hasta la fecha se han incluido menos de 500 lactantes en los ensayos que evalúan el efecto de la luz en ciclos. Un estudio informó mejoría del crecimiento a los tres meses de vida. Un estudio no encontró diferencia en el peso a los cuatro meses de edad. Sólo pocos resultados alcanzaron significación estadística, probablemente debido al escaso número de lactantes incluidos en los estudios, pero las tendencias para la mayoría de los resultados (aumento de peso, duración de la estancia hospitalaria, incidencia de retinopatía del prematuro) favorecieron la luz en ciclos en comparación con la ausencia casi completa de luz y a la luz en ciclos en comparación con la luz brillante continua.
ANTECEDENTES
El término circadiano fue introducido en los años cincuenta por el profesor Franz Halberg (Halberg 2003; Refinetti 2003). El término se forma irregularmente de las palabras en latín circa (acerca de), dies (día) y anus (anillo) (Hallberg 1969). Se considera que los relojes circadianos han evolucionado en paralelo con la historia geológica de la tierra y desde entonces se han perfeccionado bajo la presión de la selección impuesta por los factores cíclicos en el ambiente (Paranjpe 2005). Con la rotación de la tierra, todas las especies del planeta están expuestas a los patrones de 24 horas de luz y oscuridad. En respuesta a estas oscilaciones regulares diarias al ciclo natural de luz-oscuridad, las especies han evolucionado sus ritmos circadianos endógenos que se repiten aproximadamente cada 24 horas. Los ritmos circadianos se observan en prácticamente todos los aspectos de las funciones de los mamíferos, desde la expresión de los genes hasta los procesos fisiológicos complejos (Sukumaran 2010).
Fisiología
El ritmo circadiano influye sobre la producción rítmica de varias hormonas (melatonina, cortisol, hormona de crecimiento), la función respiratoria y cardíaca, el estado vigilia-sueño, el nivel de vigilia y la temperatura corporal (Seron-Ferre 1993). El reloj circadiano en los mamíferos está ubicado en los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo anterior y aparece a las 18 semanas de gestación. Este reloj circadiano principal organiza y orquesta la sincronización de todas las funciones biológicas, desde los sistemas fisiológicos complicados hasta las células individuales (Rea 2010). Los patrones maternos de descanso-actividad pueden funcionar como señales de entrenamiento para el feto, como se documenta en los animales, e incluir cambios en la frecuencia cardíaca, el cortisol sérico, los niveles de melatonina y la temperatura corporal (Seron-Ferre 1993). Se han descrito los ritmos de los movimientos fetales, la frecuencia cardíaca y la respiración en los fetos humanos y en los lactantes prematuros nacidos entre las 28 y las 34 semanas de gestación (Patrick 1982; Arduini 1987; Mirmiran 1990). Más recientemente Kintraia y colaboradores (Kintraia 2005) documentaron ritmos pronunciados de actividad y movimiento en los fetos sanos a una edad posmenstrual (EPM) de 16 a 20 semanas. El reloj circadiano en mandriles responde a la luz en etapas muy tempranas de la gestación y cuando los datos se extrapolan a los seres humanos equivale a cerca de 25 semanas de gestación (Stetson 1986; Hao 1999). Estos hallazgos indican el desencadenamiento materno de los ritmos fetales mucho tiempo antes del nacimiento al término. Actualmente no se conocen las ventajas potenciales de adquirir los ritmos circadianos durante la gestación. Este hecho puede ayudar a sincronizar las funciones fisiológicas del feto con las de la madre, así como a preparar al feto para los cambios diurnos y nocturnos y para la temperatura ambiente (Seron-Ferre 1993). El sistema circadiano madura progresivamente y se han documentado ritmos circadianos de temperatura en un lactante humano expuesto sólo a luz natural y a oscuridad al final de la primera semana. En el mismo lactante se observó una periodicidad circadiana de la melatonina salival a los 45 días y ritmos circadianos de estado de vigilia a los 45 días y de estado de sueño a los 56 días (McGraw 1999). En adultos la asincronía entre los ritmos circadianos internos (reloj) y el tiempo real se demuestra en el jet lag, que altera el sueño y afecta la digestión y la vigilia (Rea 2008). La alteración del patrón natural de 24 horas de luz y oscuridad debido a vuelos rápidos entre zonas horarias o a turnos de trabajo rotatorios pueden provocar varias afecciones desde bajo rendimiento hasta pérdida del sueño, aumento de peso, síndrome metabólico, enfermedades inflamatorias y cáncer (Rea 2010) (Sukumaran 2010). En las ratas se ha documentado que la nocicepción presenta una ritmicidad diaria consistente. La sensibilidad al dolor es más alta al final de la fase oscura del ciclo luz-oscuridad y más baja en la transición luz-oscuridad (Christina 2004). Este hallazgo puede tener importancia para el momento de realizar procedimientos dolorosos en los lactantes. Los ritmos circadianos en la expresión de genes regulan la acción y la disposición de varios fármacos y afectan la eficacia terapéutica y la toxicidad según el momento de la dosis (Sukumaran 2010).
Descripción de la condición
Para los fines de esta revisión a la afección en estudio se le llama "Retrasos o trastornos en el desarrollo de los ritmos circadianos en los lactantes prematuros y de bajo peso al nacer". En un estudio observacional que incluyó 187 lactantes prematuros y a término atendidos en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con condiciones de luz en ciclos (LC) (< 30 lux durante la noche y 300 a 580 lux durante el día), se documentaron los ritmos circadianos tan tempranos como en los días cero a tres de edad posnatal (ara Begum 2006). Los autores concluyeron que la coexistencia de ciclos circadianos con amplitud baja en los lactantes prematuros pueden apoyar de forma complementaria la homeostasis inmadura y la función contra las condiciones fisiológicas inestables (ara Begum 2006). El entrenamiento y la sincronización interna son aspectos del sistema circadiano que parecen ser importantes para la adaptación y el funcionamiento óptimo del organismo (Mirmiran 1996). Los ritmos circadianos se entrenan normalmente mediante la exposición natural a la luz durante el día y a la oscuridad durante la noche en un período de 24 horas. En el lactante prematuro o de bajo peso al nacer es posible que la interrupción del desencadenamiento materno de los ritmos fetales debido al nacimiento prematuro o a la exposición del lactante prematuro a la ausencia casi completa de luz (AL) o a luz brillante continua (LBC) en la UCIN podría perturbar o retardar el desarrollo de los ritmos circadianos (Rivkees 2003; Rivkees 2004). Estos trastornos en los ritmos circadianos podrían dar lugar a resultados clínicos adversos como crecimiento deficiente, alteraciones del sueño, retinopatía del prematuro y otros resultados adversos observados frecuentemente en los lactantes en estado crítico. Es probable que estos resultados, si están presentes, afecten la duración de la estancia hospitalaria y los resultados del neurodesarrollo a largo plazo.
Carga de la enfermedad
No se han cuantificado los beneficios y los daños potenciales de los diferentes tipos de iluminación en las unidades de cuidados intensivos e intermedios neonatales. La luz brillante continua (LBC) se ha relacionado con estrés infantil manifestado por mayores niveles de actividad, disminución del sueño y bradicardia (Gottfried 1985; Lotas 1992; Blackburn 1998; Rivkees 2000). La reducción de la exposición a la luz al cubrir la cuna, recomendada por el Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP), no ha mostrado mejorías en resultados importantes a corto o largo plazo (Jacobs 2002; Symington 2006; Ohlsson 2007; Ohlsson 2009). La atención básica orientada al desarrollo en forma de cubiertas y cobertores en la incubadora de la UCIN no tuvo efecto sobre los resultados físicos y neurológicos a corto plazo en los lactantes que nacieron con < 32 semanas de gestación (Maguire 2008). El seguimiento de la misma población estudiada al año y a los dos años de edad no mostró efectos positivos sobre el desarrollo neurológico o mental ni sobre el crecimiento (Maguire 2009). La atención de los lactantes prematuros en la oscuridad los priva de información del tiempo diurno que habrían recibido si hubieran llegado al término (40 semanas de gestación) (Rivkees 2004). Phelps y Watts (Phelps 2001) en una revisión Cochrane concluyeron que es muy poco probable que la disminución de la exposición de la retina a la luz ambiental en los lactantes prematuros reduzca la incidencia de retinopatía del prematuro, en comparación con ninguna reducción de la luz.
Descripción de la intervención
Descripción clínica de los patrones de exposición a la luz asociados con la atención neonatal convencional
En la mayoría de las salas de recién nacidos los lactantes prematuros se atienden en un ambiente donde no se han planificado ciclos de luz-oscuridad. Los lactantes están expuestos a LBC, a AL continua o a una combinación no estructurada de ambas. Las "Recommended Standards for Newborn ICU Design" señalan en las "NICU Standard 14 Ambient lighting in infant care area" "En los lactantes muy prematuros no ha habido beneficios demostrables con la exposición a la luz. Después de 28 semanas de gestación, hay algunas pruebas de que la iluminación diurna en ciclos tiene beneficios potenciales para el lactante. Los cuidadores se benefician de los niveles moderados de luz ambiental para realizar las tareas y mantener la vigilia (White 2007).
La AL se practica en algunas salas de recién nacidos debido a su semejanza con la oscuridad relativa de la matriz. Los lactantes que reciben AL se exponen a una luz mínima durante el día y la noche, con excepción del momento del cambio de turno o la manipulación. Algunas salas de recién nacidos definen la AL como 5 lux a 10 lux. Para lograr esos ambientes se utilizan dispositivos protectores para la luz o que atenúan las luces. Este enfoque pasa por alto el hecho de que el feto se desarrolla en un ambiente que es relativamente oscuro pero rico en estímulos sensoriales auditivos, táctiles y cinestésicos. Estos estímulos maternos exponen al feto a los ritmos circadianos y ayudan a sincronizar el reloj fetal con el ciclo externo de luz-oscuridad. Mantener a los lactantes prematuros en la oscuridad durante su estancia en la unidad de cuidados neonatales los priva de información del momento del día que habrían recibido durante la gestación (Rivkees 2003; Rivkees 2004).
Descripción clínica del patrón de exposición a la luz en ciclos
No hay protocolos ni definiciones únicas para los ciclos de tiempo o de iluminación lux máximos y mínimos utilizados para la LC. La LC se proporciona generalmente en patrones de 12 horas con luz (11 a 13 horas), 12 horas sin luz (11 a 13 horas) similares a los cambios exteriores de la luz natural. Hay un tiempo mínimo de transición entre la luz y la oscuridad en el momento del cambio de turno de enfermería. La diferencia entre la iluminación diurna y nocturna se logra mediante iluminación artificial o con el uso de la iluminación habitual de la unidad de recién nacidos y al destapar las ventanas durante el día. En ese momento, la cubierta de la incubadora se pliega encima de la incubadora o se retira, y se logra una iluminación de 200 a 500 lux o más (Brandon 2002; Mirmiran 2003; ara Begum 2006). En la noche las ventanas se cubren con cortinas oscuras revestidas, las luces se atenúan o apagan y la única iluminación es una luz nocturna de baja intensidad (< 30 lux) (ara Begum 2006). Se utilizan almohadillas oculares para proteger al lactante cuando se necesita luz de mayor intensidad para los procedimientos médicos. Todavía no está claro cómo se deben introducir los lactantes muy prematuros de la unidad de recién nacidos en los ciclos circadianos artificiales para alcanzar el mismo nivel de madurez del "reloj" que los lactantes nacidos a término. Se ha demostrado que un mayor porcentaje de ritmos circadianos apropiados con respecto a la temperatura corporal y a la frecuencia cardíaca de los lactantes es adecuado para la edad gestacional, en comparación con los lactantes prematuros pequeños para la edad gestacional (Glotzbach 1995). Es importante evaluar la influencia de la LC como una señal de entrenamiento en estos grupos de lactantes (lactantes prematuros y pequeños para la edad gestacional).
De qué manera podría funcionar la intervención
Pruebas observacionales en cuanto al efecto de la exposición a la luz sobre los resultados
La presencia o ausencia de ritmos circadianos en el lactante probablemente sea resultado de la influencia combinada de las condiciones ambientales prenatales y posnatales (Mirmiran 2000). El desarrollo posnatal de los ritmos circadianos humanos puede estar obstaculizado por trastornos maternos, fetales o perinatales. Lo anterior se observa cuando la relación íntima madre-feto se altera extraordinariamente por el parto prematuro. Los lactantes prematuros son privados de varios factores maternos posnatales de entrenamiento importantes y están expuestos a la LBC o a la luz irregular durante varias semanas o meses en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Esta falta de entrenamiento materno, la exposición a iluminación extrauterina irregular y la atención en la unidad de recién nacidos puede contribuir a los trastornos en la temperatura corporal, el sueño y los patrones de alimentación que frecuentemente aparecen en los lactantes prematuros (Keener 1988; Thoman 1989a; Thoman 1989b). El uso de señales de entrenamiento artificiales en la unidad de recién nacidos, es decir la LC, puede prevenir esos trastornos y ayuda a promover el crecimiento, así como a prevenir otras enfermedades. La LC puede promover los ritmos circadianos que tienen beneficios para la salud, incluida la regulación hormonal, los ciclos de actividad-reposo y la regulación de los signos vitales, y es probable que promueva el crecimiento infantil (Kennaway 1992; Rivkees 2003). La LC podría aumentar la satisfacción con la atención experimentada por los padres y los profesionales sanitarios, por lo que tendría un efecto beneficioso indirecto sobre el lactante. Por otro lado, la LC podría reducir la satisfacción del personal y tiene efectos adversos sobre la capacidad de observar a los lactantes.
Por qué es importante realizar esta revisión
El tema de "Luz en ciclos en la unidad de cuidados intensivos para los lactantes prematuros y de bajo peso al nacer" no se ha revisado sistemáticamente, por lo que se justifica esta revisión Cochrane.
OBJETIVOS
Objetivo primario
Determinar la eficacia y la seguridad de la LC (aproximadamente 12 horas de luz y 12 horas sin luz) sobre el crecimiento de los lactantes prematuros a los tres y seis meses de edad corregida.
En análisis separados, comparar el efecto de la LC con la luz irregularmente atenuada o la ausencia casi completa de luz (AL) y comparar la LC con la luz brillante continua (LBC) sobre el crecimiento de los lactantes prematuros a los tres y seis meses de edad corregida.
Objetivos secundarios
Evaluar, en análisis de subgrupos, la eficacia y la seguridad de la LC (versus las intervenciones control enumeradas anteriormente) introducida a diferentes edades posmenstruales (EPM); LC iniciada antes de las 32 semanas, a las 32 semanas y desde las 36 semanas de EPM; y comparar la eficacia y la seguridad de la LC para los lactantes pequeños para la edad gestacional versus los lactantes con crecimiento apropiado.
MÉTODOS
Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios o cuasi aleatorios. Los ensayos se incluyeron si la asignación al azar fue a nivel grupal (toda o parte de una unidad de cuidados intensivos neonatales) o a nivel de pacientes individuales.
Tipos de participantes
Lactantes prematuros (< 37 semanas de edad posmenstrual [EPM] o con bajo peso al nacer < 2500 g) ingresados y atendidos en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o en una unidad de cuidados intermedios.
Tipos de intervenciones
Luz en ciclos versus luz irregularmente atenuada o AL o LBC iniciada durante la hospitalización en la UCIN.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
Crecimiento a los tres y seis meses de edad corregida (g/día o peso real).
Medidas de resultado secundarias
Tiempo hasta alcanzar la alimentación oral total o nasogástrica (días)
Enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar (EPC/DBP) (necesidad de oxígeno por encima de 0,21 a los 28 días y a las 36 semanas de EPM)
Días en ventilación asistida
Días con oxígeno por encima de 0,21
Retinopatía del prematuro; cualquier estadio y estadio 3
Días de hospitalización inicial
Resultados a largo plazo: crecimiento y neurodesarrollo incluido el resultado visual y auditivo a cualquier edad, informados por los autores mediante pruebas estandarizadas y validadas
Cualquier resultado clínicamente importante no enumerado anteriormente pero informado por los autores (no preespecificado)
Satisfacción o insatisfacción de los cuidadores con la intervención
Satisfacción o insatisfacción de los padres con la intervención
Enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar (EPC/DBP) (necesidad de oxígeno por encima de 0,21 a los 28 días y a las 36 semanas de EPM)
Días en ventilación asistida
Días con oxígeno por encima de 0,21
Retinopatía del prematuro; cualquier estadio y estadio 3
Días de hospitalización inicial
Resultados a largo plazo: crecimiento y neurodesarrollo incluido el resultado visual y auditivo a cualquier edad, informados por los autores mediante pruebas estandarizadas y validadas
Cualquier resultado clínicamente importante no enumerado anteriormente pero informado por los autores (no preespecificado)
Satisfacción o insatisfacción de los cuidadores con la intervención
Satisfacción o insatisfacción de los padres con la intervención
Efectos adversos potenciales: cualquier resultado o efecto secundario adverso clínicamente importante no enumerado anteriormente pero informado por los autores (no preespecificado)
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Luz en ciclos versus ausencia casi completa de luz
Se identificaron cinco estudios que incluyeron 387 lactantes. Todos los estudios tuvieron tamaños de muestra pequeños (rango: 40 a 127 lactantes). La calidad varió y pocos estudios informaron sobre la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación. Pocos estudios informaron cálculos del tamaño de muestra. Se informó una amplia variedad de resultados y ninguno incluyó los resultados primarios del crecimiento a los tres y seis meses de EPM. Sin embargo, un estudio (Mirmiran 2003) informó el peso a los cuatro meses de EPM. Se informaron 29 resultados diferentes y de éstos sólo cuatro resultados incluyeron datos de dos ensayos (Seiberth 1994; Brandon 2002) con un máximo de 189 lactantes; el resto de resultados sólo incluyó datos de un estudio. Algunos estudios utilizaron el término "iluminación tenue" y otros "ausencia casi completa de luz" para la condición de iluminación reducida (Tabla 1). Los niveles de intensidad de la iluminación se consideraron suficientemente similares como para utilizar indistintamente los términos "iluminación tenue" y "ausencia casi completa de luz".
No hubo diferencias estadísticamente significativas en el peso a los cuatro meses de vida, aunque los resultados favorecieron al grupo LC (diferencia de medias 181 g; IC del 95%: -484 a 846 g). En un estudio (Rivkees 2004) los lactantes mostraron un aumento significativo del número de movimientos desde diez días antes del alta hasta 30 días después del alta (datos de Actogram) y el cociente de actividad día-noche durante los diez días antes del alta hospitalaria favoreció al grupo de LC en 18% (IC del 95%: 17% al 19%). Estos datos indican que los lactantes del grupo de LC mostraron más movimientos, pero que la mayoría de los movimientos ocurrieron durante el día. En este estudio, la duración media del período de los ritmos circadianos entrenados durante los diez primeros días en el domicilio (horas) fue de 24 horas versus 24,77 horas para los lactantes de AL, lo que indica sincronización con el día solar de 24 horas (diferencia de medias -0,78; IC del 95%: -0,89 a -0,67). No hubo otros hallazgos estadísticos significativos. En el estudio realizado por Brandon y colaboradores (Brandon 2002) hubo dos grupos expuestos a LC; un grupo comenzó con LC al nacer y un grupo comenzó con LC a las 32 semanas de EPM. Ninguno de los resultados individuales alcanzó significación estadística, en comparación con la AL. No pareció haber cualquier tendencia evidente que favoreciera comenzar con LC al nacer versus comenzar a las 32 semanas de EPM, lo que puede tener implicaciones para la planificación de los estudios futuros.
Es de señalar que la incidencia de retinopatía del prematuro de cualquier estadio y de estadio ≥ 3 (n = 189) y de "lactantes que necesitan cirugía láser" (n = 62) mostró tendencias importantes hacia una reducción (DR -0,9; IC del 95%: -0,19 a 0,01 para la retinopatía del prematuro estadio ≥ 3; y DR -0,07; IC del 95%: -0,24 a 0,10 para la cirugía láser). Otros resultados mostraron tendencias que favorecieron al grupo de LC. Phelps y Watts (Phelps 2001) en una revisión Cochrane concluyeron que es muy poco probable que la disminución de la exposición a la luz de los lactantes prematuros reduzca la incidencia de retinopatía del prematuro. En esa revisión, se incluyó un estudio (Seiberth 1994).
Los tamaños de muestra pequeños de los ensayos incluidos impiden cualquier análisis secundario.
Luz en ciclos versus luz brillante continua
Solamente dos estudios (Mann 1986; Miller 1995) con un tamaño de muestra de 41 lactantes cada uno estudiaron los efectos de la LC versus la LBC. Mann y colaboradores (Mann 1986) no proporcionaron información sobre la generación de la secuencia ni la ocultación de la asignación. El estudio de Miller 1995 fue un ensayo cuasialeatorio. Mann 1986 informó datos en forma gráfica solamente y no fue posible combinar los datos de los dos estudios. En el estudio Mann 1986 hubo una cointervención en el grupo de LC porque el ruido y la iluminación se redujeron durante la noche.
En el estudio Mann 1986, el peso medio a las seis y 12 semanas (tres meses) de EPM fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico en los lactantes atendidos en la unidad de recién nacidos con LC y, en los mismos puntos temporales, el número medio de horas despierto fue significativamente menor desde el punto de vista estadístico en los lactantes atendidos en la unidad de recién nacidos con LC. El número medio de horas despierto en la fecha de parto esperada fue significativamente menor desde el punto de vista estadístico en los lactantes atendidos en la unidad de recién nacidos con LC, y el número medio de horas utilizadas en la alimentación en 24 horas a las 12 semanas (tres meses) de EPM fue significativamente menor desde el punto de vista estadístico en los lactantes atendidos en la unidad de recién nacidos con LC. Estos resultados indicarían un efecto positivo de la LC versus la LBC.
En el estudio Miller 1995 de LC versus LBC, se redujo el número de días hasta la primera alimentación oral en siete días (IC del 95%: -13 a -0,3) y de días en un respirador en 18 días (IC del 95%: -31 a -5 días) a favor de la LC. Miller 1995 informó una diferencia estadísticamente significativa en el aumento de peso de los lactantes del grupo de LC, que ganaron como promedio el 9,4% de su peso en el curso de una semana, mientras que los lactantes del grupo de LC ganaron como promedio el 7,4% (p < 0,05). Todos los otros resultados informados (duración de la estancia hospitalaria, días con necesidad de oxígeno suplementario e ingesta calórica promedio) favorecieron al grupo de LC, pero los resultados no alcanzaron significación estadística, probablemente debido a una falta de poder estadístico. Las Recommended Standards for Newborn ICU Design standard 14 señalan: "Los cuidadores se benefician de niveles moderados de luz ambiental para realizar las tareas y mantener la vigilia" (White 2007). En el único estudio que analizó los aspectos de la iluminación sobre los profesionales sanitarios (Miller 1995) no se encontraron relaciones significativas entre las condiciones de iluminación y el comportamiento del personal de enfermería. No hubo pruebas de que el comportamiento del personal mediara los efectos de las condiciones de iluminación (Miller 1995).
Estos dos estudios pequeños con limitaciones indican que la LC tiene ventajas sobre la LBC, principalmente una mejoría en el crecimiento y el sueño. La LBC se ha relacionado con estrés infantil, manifestado por mayores niveles de actividad, reducción del sueño y bradicardia (Gottfried 1985; Lotas 1992; Blackburn 1998; Rivkees 2000). Todos los resultados estadísticamente significativos y todas las tendencias de las comparaciones de LC versus LBC en esta revisión favorecieron la LC. La LBC no ocurre en la naturaleza y es difícil percibir cómo esta condición de iluminación podría inducir los ritmos circadianos.
Investigación futura
Debido a las tendencias positivas de mejores resultados con la LC y a la falta de poder estadístico de los estudios incluidos se recomiendan estudios adicionales bien diseñados con tamaños de muestra adecuados para confirmar o refutar el uso de la LC en las UCIN y en las unidades de cuidados intermedios. Las investigaciones futuras en lactantes prematuros se deberían centrar en las comparaciones entre LC y AL. La comparación de LC con AL se justifica porque la LC es de importancia para la inducción del ritmo circadiano y la AL es parecida (pero no idéntica) a las condiciones de iluminación a las que el feto está expuesto in utero hasta el nacimiento a término. En el grupo de LC los estudios deben centrar la atención en una intensidad de luz diurna (12 horas) > 200 lux y una intensidad de luz nocturna (12 horas) < 20 lux, que también sería la intensidad de luz en el grupo de AL durante las 24 horas. El tamaño de muestra se podría basar en la reducción del estadio de retinopatía del prematuro ≥ 3 o el aumento del peso informado en esta revisión.
Aún se deben investigar preguntas importantes; el aumento de peso, los patrones del sueño, el efecto sobre la retinopatía del prematuro y los resultados del neurodesarrollo a largo plazo.
Resumen de los resultados principales
Cinco estudios (n = 387) compararon LC con AL. La mayoría de los resultados sólo se informó en estudios únicos. Un estudio (n = 40) informó sobre el peso a los cuatro meses. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de LC y AL (diferencia de medias 181 g; IC del 95%: -484 a 846). Un estudio (n = 39) informó un tiempo significativamente más corto desde el punto de vista estadístico para alcanzar la alimentación oral completa, 26 días en el grupo de LC versus 38 días en el grupo de AL (p = 0,04). El cociente de actividad día-noche antes del alta favoreció al grupo de LC (diferencia de medias 0,18; IC del 95%: 0,17 a 0,19).
Dos estudios (n = 82) compararon LC con LBC. Los días en un respirador se redujeron en el grupo de LC (diferencia de medias -18 días; IC del 95%: -31 a -5 días), al igual que los días hasta la primera alimentación oral (diferencia de medias 7 días; IC del 95%: -13 a -0,3 días). Un estudio (n = 41) informó un peso medio significativamente mayor desde el punto de vista estadístico a las seis (p < 0,05) y 12 semanas (tres meses) (p < 0,02) de edad corregida en los lactantes atendidos en la unidad de recién nacidos con LC. En el mismo estudio el número medio de horas despierto en 24 horas a las 12 semanas (tres meses) (p < 0,005); seis semanas (p < 0,01) de edad corregida y a la fecha esperada de parto (p < 0,05) fueron inferiores en el grupo de LC.
Para muchos resultados las tendencias mostraron un beneficio de la LC versus la AL, así como para la LC versus la LBC.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Aunque los resultados de esta revisión favorecen el uso de LC versus AL y de LC versus LBC, los estudios publicados hasta la fecha impiden establecer una recomendación clara debido a la falta de poder estadístico. La luz en ciclos parece preferible a la LBC.
Implicaciones para la investigación
Las investigaciones futuras se deben centrar en el estudio de la comparación entre la LC y la AL porque se observaron algunas tendencias alentadoras, especialmente con respecto a la reducción de la retinopatía del prematuro y a un mayor aumento de peso. Los cálculos de los tamaños de muestra se podrían basar en los resultados de esta revisión. Para estos estudios, la LC se podría definir como < 20 lux durante la noche (12 horas) y > 200 lux durante el día (12 horas) y la AL como < 20 lux durante las 24 horas.
Carátula
Autores
Iris Morag1, Arne Ohlsson2Filiación
1Mayanei HaYeshua Medical Centre, Neonatal Unit , Bnei Brak , Israel2University of Toronto, Departments of Paediatrics, Obstetrics and Gynaecology and Health Policy, Management and Evaluation , 600 University Avenue , Toronto , Canada , M5G 1X5
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Iris MoragMayanei HaYeshua Medical Centre, Neonatal Unit , Bnei Brak , Israel
E-mail: irismorag@gmail.com
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